信息管理的失误，迫使凯泽·波莫恩特器官移植中心关闭。
这已经是波那德·波克一年之中第三次想着要进行肾移植手术了，随着日子一天天过去，他已经等得不耐烦了。那是2006年2月的一天，他驱车90英里赶往旧金山的凯泽·波莫恩特医院（以下简称“凯泽医院”）。他没有预约，但决心要找到医院的负责人谈谈，到底要让他等到什么时候。
当时56岁的波克其右前臂因为长期连在医用器械上而肿起了两大块，他曾一边忙于照管房地产生意，一边忍受肾脏疾病之痛。而从2001年圣诞节开始，恶化的肾病使他不得不开始接受医疗诊断。总部位于奥克兰的凯泽医院年营业额达340亿美元，但波克有充足的理由对其非常失望。2004年，凯泽医院通知波克和其他1500名患者：如果想享受医疗保险，就必须从加州大学的两家医护中心转移至凯泽医院当时在旧金山开的一家新的肾科移植中心，而原先这两家也是凯泽·波莫恩特医院指定的，负责为患者做器官移植前的治疗工作。
波克搬进了新医院，但凯泽医院却弄丢了他的转院记录，还有此前3年的肾脏移植手术等待记录。波克的女儿已经准备把肾脏捐给父亲，但凯泽医院似乎没有安排此项手术。波克经常打电话给医院，却很少得到回复。
到了旧金山的凯泽医院那家医护中心以后，波克直奔移植部，对前台说：“我给你们打了几周电话了，我受够了！”他打定主意，在没人向他解释清楚之前，他绝不会离开。大约1小时后，一位移植手术协调员走到他跟前说：“我正要给你打电话呢，我们现在实在是太忙了。”一年多后回想起当时那幕情景，波克仍愤怒不已。
波克很快发现，自己仅仅是受害者之一。这家2004年开办的移植中心，由于州及联邦调查员称其档案和流程混乱，不到两年就被迫关闭了。媒体报道了凯泽医院让患者等待时间超常和其他问题，实际上很大原因是由于其信息管理方面存在着严重的问题：
医院创建时，没有应用具体的程序转移原先1500名患者的数据资料。
医院没有编辑患者名单或数据库以核对所有转院病人的个人资料。
有超过1000名患者的医疗记录丢失或出错，如错误的社保号码、检查结果丢失等，这延长了病人重新登记的时间。在医院开办一年之后，仍有包括波克在内的330名患者仍未进入待手术名单，而他们早在加州大学的医疗中心时就已经在待手术名单里了。
该院的大部分工作基于加州大学医疗中心的文字记录，而搜寻一项缺失的数据如血液检测结果竟需要几个月的时间。
该院没有系统以跟踪、分析病人的抱怨。
美国医疗保健计划管理局总结说，这些问题反映出该医院的“管理缺乏有效规划，使患者处于医疗中断或延误的危险之中，对患者生命构成潜在威胁。”
大多数公司即便信息处理不当，也不会冒伤害顾客的风险。但为企业提供信息质量咨询服务的Navesink咨询集团董事长汤姆·莱德曼称，任何机构都存在数据管理灾难的潜在风险。不管是吸收以前外包的业务部门，或者与另一家公司合并，还是购买新的顾客名单，企业都必须收集大量的顾客信息并整理以便利用，但这通常很难做到。
据美国的《田纳西州人报》报道，2006年田纳西州有134万美元的退税因为无法传递而退回美国国税局。国税局将原因归结为系统存储的地址错误或过期。
${PageNumber}根据加州的桑塔安纳橘子郡注册处统计，由于2006年联邦快递员工上报的部分W-2表格（美国纳税时使用的一种表格，由雇主出示并提供给雇员，供其报税时使用）包含了其他人的付款记录，联邦快递因此召回了8500份W-2表格，并向媒体透露可能是内部交换中心在印刷时弄错了行。
导致好时（Hershey）公司在1999年万圣节未能向零售商发货的一个主要原因是，公司并未在所有分支机构都运行全新的SAP 企业级软件，有些地方的员工还习惯性地将巧克力与甘草贮入仓库。这就导致了该软件不知道公司可出货的所有产品的情况，而零售商也没能拿到他们的货。时任公司东部销售运营总监的克奈·迈尔斯莫尔在后来的一次演讲中承认：“我们在库存准确性上存在严重问题。”该季度公司销售额与上年同期相比下降13.4亿美元，库存量不准确是原因之一。
莱德曼说缺少细致化的数据转移程序、缺少专人负责此项工作等，会限制商业计划的实施，“这样的事例不胜枚举。”Forrester Resarch的一位分析师罗伯·卡里尔说，数据管理中的难点并非技术，而是驾驭能力，“难点在于管理、在于流程的分解。在我们所处的时代，无论从事何种行业，都会遇到相同的问题。”
失误的第一步
凯泽在2004年停止了在加州北部的肾脏移植外包，该医院的发言人斯克弗根斯称，由于凯泽已经为投保患者提供术前及术后的医疗服务，因此在手术进行过程中将为移植手术病人“提供更一体化的医护服务”。如果凯泽能完成它所宣称的每年100 次手术，该中心在一夜之间就会成为全美最大的肾移植机构之一。如今的凯泽将所有2313名患者转回加州大学后关闭了。
但主要问题还是没有得到解决：为什么直到决定关闭，凯泽医院才将IT系统如客户信息表和连接加州大学的VPN应用于管理患者数据的工作之中？为什么凯泽从20世纪90年代即开始开拓电子病历领域，但大多数入住患者的数据仍采用书面记录？为什么凯泽没有采用医疗技术供应商提供的个性化的移植数据库？为什么直到最后，凯泽医院才制订了基础性的规定与程序，如周例会制度、月报告制度等以确保数据的安全？
莫莱尔说随着事情的深入发展，我们得到的警示会越来越多。像许多公司一样，在努力跨系统、跨机构、从纸介质向电子介质传输信息的转换时，“我们很可能误入歧途，显然，如今凯泽在这条道路上已泥足深陷。”
${PageNumber}糟糕的转院记录
据美国器官分享联合网络官员称，试图成立一个新的肾移植中心，其间需要从其他医院转来1500名患者，类似这样的工程其他医院还没有尝试过。通常，新中心的成长都是需要一个过程的。
当凯泽开始尝试建立病人的医疗档案时，麻烦开始了。比如，凯泽去加州大学医院领取病人的档案副本时，由于在病人授权方面的分歧，遇到了阻挠。虽然最终凯泽还是从加州大学方面取走了大量患者的资料，但贝伦—凯泽唯一的资料整理者正在遭受着这些资料的海啸般的洗礼，当时她每天平均工作10?16小时，处理上百份患者档案。
处理这些档案的关键就是更新器官分享联合网络在案的等待肾脏移植的时间表，由此显示哪些病人档案已从加州大学转入凯泽。心脏、肾脏、肠、胰腺、肝、肺，这些可以移植的器官都在器官分享联合网络的工作范围之内，该组织掌控着美国258个移植中心和58个器官采集组织。当一个病人转院或是调换主治医师时，他可以转换器官移植中心并且可以要求自己的等待移植时间也一并转入新的中心。这种转换需要两个步骤—一份电子档案和一份书面档案。
为了填写这两份档案，贝伦首先得接受器官共享联合网络中心的1小时的电话培训，按照医疗保险的要求，登录该中心的保密网站。根据手头资料，挑选出需要统计的数据输入电脑，比如患者姓名、生日、社会保险号码等等。此外，贝伦还需输入一些临床所需资料，像病人的血型、尿检结果以及透析报告等。记录这些信息是为了寻找与之匹配的志愿者的募捐器官，如果没有这些资料，器官共享联合网络中心将不会把患者的资料列入等待接受器官移植的国家公共列表里。
之后，贝伦还得按照器官分享联合网络的指导，将等待移植的患者表格传真过去。美国器官分享联合网络倾向于接受传真或是邮件的方式，这样一来，他们既得到了患者的体检记录，又获取了相应医师的签名。
在一个正常的工作周内，统计范围包括全国的各种器官种类，器官分享联合网络通常会处理10?15份的要求转换移植中心的申请。伯克利·凯克是器官分享联合网络信息技术部门的助理执行理事，他透露凯泽一次性传来了大量的患者资料，然而很多资料都是不完整的。
凯泽方面提供的一些档案确实缺少部分信息。其中的原因之一是很多病人已经在加州大学医院登记很多年了，他们等待肾移植的时间可能已经超过了5年。这些病人早期的病历可能储存在独立的实验室数据库里，加州大学方面并不能即刻调出所需的资料。当医疗保健部门官员询问贝伦有关这个项目存在的普遍问题时，贝伦估计最严重的问题在于：即将从加大转入凯泽的患者的档案里，有2/3以上的资料都是不完整的。
凯泽的发言人斯克弗根斯并没有指明贝伦究竟是用哪种软件记录肾脏中心的病人资料的，只是说贝伦没有使用凯泽在20世纪90年代中期研发的电子病历装置—CIPS临床信息系统，也没有使用正在替代CIPS的移植中心的健康关联电子医疗记录体系。
在横向比较下，新奥尔良州的专职腹腔移植的图拉内中心有两位专职维护患者资料数据库的技术人员，他们追踪病人的健康状况、测试结果、就诊时间还有其他项目。移植中心部门主管玛丽亚说：“如果医院没有病人的资料数据库，即使是一个很小的移植计划也完成不了。”加利福尼亚律师拉里·艾森伯格手头就有两个病人状告凯泽医疗疏忽的案子，均在旧金山的州立高等法院审理。“他们必须得备齐病人的资料，否则就是在玩票。”艾森伯格这么讲。
${PageNumber}混乱的待手术病人信息表
与此同时，在器官分享联合网络办事处，几乎所有人都在忙待手术病人转院信息表的事。凯克记得当时连续几周传真机都响个不停，“门外全是传真机工作的声音。”
凯克和他的98位技术工人是第一批被堆积如山的数据忙得焦头烂额的人。
待手术病人信息表一到手，器官分享联合网络办事处的数据分析人员就忙着核对签字人是否与办事处的微软SQLServer数据库中所记录的为同一个人。同时，他们还核对了贝伦通过互联网输入器官共享联合网络的个人信息的电子版本，是否与信息表上的内容保持一致。
凯克说，为了完成以上核对工作，器官分享联合网络运行了一个定制的软件程序，该程序的模糊逻辑可以评估不准确和部分丢失的数据，这样一来，在凯泽医院丢失纪录的病人很有可能找到早在加州大学移植中心就已经注册的信息。
贝伦的数据输入完成后，如果与器官分享联合网络已有的数据相匹配，之后器官分享联合网络将所有在凯泽医院的贝伦新名单中的待手术病人信息转入自己的数据库。
凯克称，如双方数据不匹配的话，器官分享联合网络会通过电话告知凯泽这些不匹配信息，或者通过邮件将加密的电子表格发给凯泽医院，如果匹配问题仍得不到解决，病人将丢失注册信息。
凯克透露，凯泽医院的病人数据中病人姓名、出生日期等信息，可能与加州大学移植中心记录的信息相同，但社保号等数据则已经丢失。病人数据中时不时有小错误，时不时会有一个病人和其他病人的信息相混淆。器官分享联合网络出具的将是最终的权威信息，所以必须备加小心。
一位凯泽医院员工向医疗保健计划管理局透露，移植部负责人因为找不出病人信息无法转移而“冲上去”朝器官分享联合网络办公人员“大喊大叫”。但凯克反击道：“主动权在凯泽医院手里，他们能不能提供正确的信息记录是关键。”
凯克回忆说，对于凯泽医院而言，要找到病人开始接受透析的准确日期尤其麻烦。凯泽医院一些病人的分析数据和加州大学移植中心提供给器官分享联合网络的该病人的数据截然不同，但他不知道原因。凯克说这可能是因为加州大学移植中心提供的日期信息凯泽医院没有，而当凯泽医院向病人问起这些信息时，病人本人也无法给出准确的答案。
病人接受透析的时间对于决定何时接受肾移植手术而言十分重要。好几项研究，其中包括2000年密歇根大学对7300名病人长达10年的研究显示，病人接受透析的时间越长，移植手术后存活下来的几率越大。在其他条件相同的情形下，待手术病人接受透析的时间越长，有可移植肾脏时越先得到考虑。所以凯特说，透析起始日期“必须是正确的”。然而，不管是何种原因导致了透析起始日期的不一致，“给透析中心打个电话问清楚”也绝非难事。
凯泽医院好几个月都没对病人的错误信息做出回应，凯特对此难以容忍，“我在这儿工作15年了，这种事还是第一次遇到！”在1992年进入器官分享网络中心之前，凯特是一名临床护士，负责帮助病人从移植手术术前术后的压抑中摆脱出来。“我职业生涯前半部分的主要工作就是照顾病人，就我个人而言，对于这种情况感到非常难过。”
病人与医院的抗争
2004年，波那德·波克厄运来临。2001年治疗年轻时患上的肝炎时，他的肾脏曾出现间歇性失调。2004年，肾脏功能失调的毛病又犯了，他开始接受医疗透析。2006年2月，波克没有预约，就来到凯泽移植中心，坐在前台不肯离开。从2005年1月由加州大学Davis医院转到凯泽医院的第一天开始，他就开始与其抗争。2006年6月，他在状告凯泽医院时说，一年以来他饱受挫折。
波克在控诉中提到，凯泽医院除了丢失了他本人的病历、待手术时间记录之外，还丢失了他女儿的捐献肾脏记录。波克已经给女儿指定了一个移植肾脏协调人，却在2005年2月收到了凯泽医院寄来的一封信，询问在他认识的人中是否有人愿意捐献肾脏给他。诉状中记录了那封2005年3月8日的波克回复的信件，信中他悲伤地向移植部负责人投诉说，“如果我像凯泽医院这样经营的话，我的生意几年前就倒闭了。”
波克的厄运接连不断。他原以为会在2005年7月的某一天接受肾脏移植手术，但7月过去了，手术还是没做成。那年的10月，他的移植手术协调人舍尔曼写了一封信，他在信中写道：“如果您，玛利·帕特·舍尔曼女士，实在太忙的话，请雇人帮忙，你这是在耽误别人的性命！”
第二次回信使得凯泽医院有所行动。波克回忆说，在等待更多的测试时，凯泽医院许诺他在2006年1月的某一天安排移植手术，但没有兑现。即使是在凯泽医院发现了波克从加州大学Davis医院转入的记录时，凯泽医院也没有回复波克女儿的电话。现在她已移居得克萨斯州，但仍为捐献肾脏接受着测试。
与此同时，波克每周有3个下午都在接受血液透析，利用外部医疗器械帮助清洁血液以弥补肾脏功能的不足，这让他感到自己“像一根软弱无力的意大利面条“。他控告凯泽医院玩忽职守，要求其对自己的身体伤害和严重精神损害做出赔偿。
在诊所，时不时就有一位朋友在等待接受肾脏移植手术时死去。在凯泽医院宣布关闭4天前，凯泽移植中心的医生克莱格·鲁博克通知波克到旧金山接受为他安排在该月之内的移植手术，但波克表示拒绝：“发生那样的事以后，我再也不想让凯泽医院的人给我或者我女儿做手术了。”
波克现在在斯坦福大学医疗中心接受治疗。但似乎厄运似乎还在延续：9月，在预定的手术日前3天，女儿的身体测试显示血糖过高，医生说她已经不能再捐献肾脏了。现在波克和全美71311名患者一样等待捐献肾脏。斯坦福大学医疗中心从器官分享联合网络那里获取了波克以前的待手术记录，这会让他比别人更容易得到接受移植手术的机会。但是现在他的健康状况不稳定。考虑到波克肾脏功能的现状，如果测试结果继续恶化，他的医生可能会将波克血液透析的时间从3小时延长到3.5小时，还是一周3次。
波克希望自己能活着完成对凯泽医院的诉讼，并且看到自己胜诉。他一边用手摸着印有“巴拿马运河”的帽沿儿，一边说自己想买一辆摩托车，然后骑着摩托车去旅行，“趁自己还活着把钱都花掉。”
推卸责任
几乎所有涉及到的组织，都互相指责对方在凯泽事件上犯下的错误。凯泽的总裁，包括北加利福尼亚总裁玛丽·安·托德和全美总裁哈尔维森指出，器官分享联合网络对于凯泽医院的行政问题负有不可推卸的责任。在3月份的英联邦俱乐部会议上，哈尔维森说，器官分享联合网络在处理凯泽的要求时准备不足。“我们问，‘把患者信息从一个名单转移到另一个名单需要多久？’”他回忆道，“他们（器官分享联合网络）给了我们一个估计，让我们以它为参照标准。有趣的是，他们似乎以为我们需要转移的只是一个人的资料，而事实是我们需要转移2000多人的资料。”
器官分享联合网络的凯克承认他和他的工作人员完全没有意识到凯泽需要转移这么多病人的资料，但他同时也指出，凯泽医院对此本应有更清楚的认识。“如果将中心的建设当做一个大项目来做，加强整体规划，加强部门间的协作，事情根本不可能发展到如此境地。”他说。
他补充说，监管机构应该早一些开展对凯泽医院的调查，因为它的移植手术记录中的手术进程比当地的其他移植中心都要缓慢，同时在待手术过程中死去的患者数量是得到肾移植人数的整整两倍。“你不得不质疑，一个医疗体系怎么会陷入这样的困境？”他说，“质量管理部门干什么去了？评审机构又在哪里？”
德博拉.罗梅罗，旧金山医疗保健和认证经理说，她的机构负责处理病人的投诉，但在去年凯泽事件被媒体披露之前，很少有病人到该机构投诉。“我们的第一份调查就是由洛杉矶时报（关于凯泽医院的报道）引发的。”她说。而在此之前，病人们似乎并不知道去那儿投诉。医疗保健计划管理局拒绝对此发表评论。
技术，还是技术
在凯泽宣布关闭肾移植中心后的一年多时间里，公司致力于将病人资料移回加州大学的医护中心，并利用新的技术和程序来辅助这项工作。到2006年6月30日，凯泽成功转移了360名患者的资料；到2006年12月31日，2163名患者的资料得到转移；4月，最后一名患者的资料也从凯泽医院转回了加州大学的医护中心。
在凯泽和加州大学的两所医疗中心之间，建立了一个VPN，该网络允许加大医疗中心以只读方式进入凯泽内部的CIPS电子病历表格应用程序。这样一来，加大医疗中心可以通过CIPS打印病历，从而将从凯泽转回的病人资料记录在案。
凯泽和加大医疗中心在病人资料的内容和形式上也达成了一致。凯泽还制造了一个“转让追踪”制表，实时追踪病人资料的转让情况，并生成每日和每周情况报告。与此同时，凯泽还为病人投诉开通了一个免费服务热线，并确立了专门的数据库以收集、回复和分析病人们的投诉。凯泽、加大医疗中心以及器官分享联合网络每周都会通过电话会议，向医疗保健计划管理局汇报进度。
另外，凯泽每月都会落实审查，以符合器官分享联合网络的等待名单政策，增加了一个数据协调员帮助贝伦，并为中心指定了一个新的CEO。
事情发生以后的这一系列工作，包括新技术的利用和新程序的制订，在某种程度上反映出凯泽医院在2004年成立移植中心“考虑并不周全”，加利福尼亚律师艾森伯格说，“显然，对于如何开展这种性质的工程，他们并没有做足功课。”
Japitana是一位曾经调查过凯泽的医疗卫生组织的护士顾问，在他看来，凯泽的问题可归结于两个原因：一是因为人手不足，另一个原因则是缺乏深思熟虑的政策。一开始，在凯泽医院从加州大学收集纸质病历的时候，在数据管理上应该投入更多时间、利用更多资源。
“延误的原因在于人员、政策和程序。”他指出，“凯泽医院对此本应有充分考虑，可是他们没有。”
或许正如默林所说，“当时被他们利用的，除开门，就只有电话了。”（cio insight）
